martes, septiembre 07, 2010

Mucho Más que Fatiga IV. Por la Dra. Pilar Reig. Revista Oficial del Colegio de Médicos de Madrid.

Mayo-Junio 2010.

Escribe una médico madrileña afectada por el Síndrome de Fatiga Crónica, una enfermedad muy desconocida para muchos profesionales, y a cuya investigación lleva varios años dedicándose, a pesar de su deterioro constante
Dra. Pilar Reig Hernández
pirehe@yahoo.es


“Tu enfermedad no existe, es una somatización de tu depresión”.

Estas demoledoras palabras las escuché de una médico compañera de trabajo y fueron corroboradas por una o dos más. A diario los enfermos del EM/SFC escuchan o leen afirmaciones similares sobre la enfermedad, en las que se repiten términos como somatización, psicológico,
psicosomático, somatomorfo, neurastenia (astenia de origen psíquico), etc, etc….

Demasiados términos, demasiada confusión, demasiado insistir en los aspectos psicológicos en detrimento de los biológicos del concepto psicobiosocial integral del enfermar, lo que supone un sufrimiento añadido para unos enfermos que ya tienen bastante con el que les proporciona su enfermedad y que se podría evitar con un uso correcto de términos y conceptos, y con unas simples explicaciones al enfermo de las características psicológicas de su enfermar, que por supuesto existen como en todas las enfermedades en mayor o menor medida en la relación indivisible cuerpo-mente.

Si yo cito estas dos frases: ”Los datos señalan con mayor rigor que diferentes variables psicológicas asociadas, tanto en la aparición como en el desarrollo de…“, o ”Que el estrés puede afectar al inicio o curso de la enfermedad …“, posiblemente la mayoría de vosotros pensaría que sigo hablando del ME/SFC y que estas afirmaciones abundan en la hipótesis del carácter psiquiátrico y/o psicológico del ME/FSC, pues la verdad es que ninguna de las dos se refiere a este síndrome, sino al cáncer, y están entresacadas de un artículo titulado “Factores psicológicos que intervienen en el cáncer y en la respuesta al tratamiento”, del Dr. J.P. Arbizu, del Servicio de Oncología del Hospital de Navarra (ANALES Sis San Navarra 2000,Volumen 24,Suplemento 1).

Claro que muchos estaréis pensando que la base orgánica tan evidente de los tumores hace que cualquier similitud entre ambas enfermedades parezca un despropósito, pero debo decir que hoy en día hay suficientes indicios en el ME/SFC que no permiten, salvando las distancias con el cáncer, negar la existencia de dicha organicidad. Basta citar en este caso las palabras de la ya nombrada Dra. Mikovits, en su conferencia en el Hospital Germans Trias y Pujol (Can Ruti) de Badalona, el pasado 27 de abril: ”Es una enfermedad neuroinmune inflamatoria con un patrón muy claro en cuanto al perfil de citoquinas, activacion de linfocitos y baja actividad de las celulas NK. Tener el XMRV no implica necesariamente padecer el ME/SFC, sino que se tiene que producir una situación concomitante de estrés (de cualquier índole) u otros factores ( ej. genéticos) que lo posibilite, de ahí que existan un porcentaje considerable de portadores asintomáticos “.

Los términos psicosomático y somatomorfo hoy en día se utilizan con frecuencia indistintamente para los trastornos de somatización y el trastorno somatomorfo indiferenciados, que son enfermedades de carácter exclusivamente psicológico y donde parece que nos quieren encasillar a los enfermos de EM/SFC

Si buscamos en el DSM IV trastornos somatomorfosos los encontramos en el epígrafe 8:
Trastornos somatomorfos:
1 Trastorno de somatizacion
2 Trastorno somatomorfo indiferenciado
3 Trastorno de conversión
4 Trastorno por dolor
5 Hipocondría
6 Trastorno dismorfico corporal
7 Trastorno somatomorfo no especificado

Los trastornos somatomorfos se caracterizan por la presencia de factores y síntomas físicos, pero no hay una enfermedad médica que los explique.

El trastorno somatomorfo indiferenciado se caracteriza por padecerlo pacientes jóvenes, casi siempre mujeres menores de 30 años, con múltiples quejas somáticas de al menos seis meses de duración.

Los síntomas no son provocados ni fingidos, ni se pueden explicar por un trastorno orgánico, ni por efecto directo de fármacos o sustancias tóxicas. Los síntomas más frecuentes son el cansancio, los dolores inespecíficos y otros muchos, en especial los cardiovasculares, gastrointestinales, urogenitales y dermatológicos, y que son definidos como manifestaciones corporales habituales en sujetos sanos, pero que en estos pacientes parecen estar amplificados ante situaciones vitales difíciles. Esta amplificación y la gran diversidad de síntomas que pueden llegar a manifestar, lleva a realizar múltiples consultas (pacientes frecuentadores), consumen muchos recursos y experimentan gran preocupación y sufrimiento.

El trastorno por somatización o enfermedad de Briquet exige para su diagnóstico cumplir los criterios de padecer al menos seis síntomas, los cuales deben pertenecer por lo menos a dos de los cuatro grupos anteriores, y al menos dos años de evolución. Puede haber antecedentes familiares positivas en madres o hermanas, pero a diferencia del EM/SFC, no se han descrito brotes epidémicos.
Producen un deterioro social, ocupacional o de cualquier otra función del paciente. Lo más significativo de estos trastornos es el carácter psicológico pero no orgánico de los mismos.

Ahora se trata de buscar enfermedades psicosomáticas en el DSM IV, pero antes me gustaría a modo de introducción realizar una tormenta de ideas entre las muchas noticias científicas que me envían a mi dirección de Internet, revistas con información científica médica suficientemente
contrastada:

- El estrés crónico fomenta la metástasis en el cáncer de ovario.
- El estrés induce señales que producen que las células se desarrollen en los tumores.
- La Universidad de Sevilla y el CSIC inician un proyecto científico sobre el desarrollo de antagonistas del cáncer y la depresión.
- Se identifica un gen implicado en la depresión asociada al estrés.
- Las hormonas del estrés aceleran el crecimiento tumoral.
- El abuso infantil altera la respuesta genética al estrés.
- Los traumas infantiles están asociados con un riesgo seis veces mayor de desarrollar
el Síndrome de Fatiga Crónica.
- Trauma infantil y riesgo para el Síndrome de Fatiga Crónica. Asociación con la disfunción neuroendocrina.
- Se descubre un vínculo biológico entre los trastornos de ansiedad y estrés y la depresión.
- La intervención psicológica mejora la supervivencia de mujeres con cáncer de mama.
- La depresión podría provocar la acumulación de grasa abdominal, al aumentar la producción de cortisol y ciertas sustancias inflamatorias.
- El estrés que provoca una separación acarrea cambios en el sistema inmunológico que influyen en el cáncer.
´- Se identifica un gen implicado en la hipertensión asociado al estrés.
- El maltrato infantil es “capaz” de modificar los genes de las víctimas.
- El dolor crónico podría estar causado por la reprogramación inadvertida de 2.000 genes.

Buscando en el DSM IV “Enfermedades psicosomáticas”, no encontraremos ningún epígrafe. En el DSM I sí se recogía este término y fue sustituido en el DSM II por el de trastornos psicofisiológicos, admitiendo nueve tipos entre los mismos: respiratorios, gastrointestinales,
cardiovasculares, musculoesqueléticos, de la piel, endocrinológicos, genitourinarios, hemáticos y linfáticos, en todos los cuales se pudiese constatar la influencia de los factores emocionales, como
el estrés, al desencadenar o agravar el curso de la enfermedad o interferir en su tratamiento, como factores adicionales de riesgo. Estas enfermedades y síndromes son de etiopatogenia multifactorial, poco conocida en ocasiones, y cuya evolución se ve mediada por factores psicológicos y sociales.

En el DSM III ambos términos (psicosomático y psicofisiológico) fueron sustituidos por factores psicológicos que afectan al estado físico, que también se utiliza en el DSM IV.
Epígrafe 17:
Factores psicológicos que afectan al estado físico:
- Trastorno mental que afecta a una enfermedad médica .
- Síntomas psicológicos que afectan a una enfermedad médica.
- Rasgos de personalidad o estilo de afrontamiento que afectan a una enfermedad médica.
- Comportamientos desadaptativos que afectan a una enfermedad médica.
- Respuesta fisiológica relacionada con el estrés que afecta a una enfermedad médica.
- Otros factores psicológicos no especificados que afectan a una enfermedad médica.

De esta manera se pueden relacionar los diferentes órganos y sistemas funcionales somáticos con los seis tipos de factores psicológicos que pueden alterarlo.
Podemos citar como ejemplos:

Trastornos mentales como la depresión, que agrava el pronostico del infarto de miocardio; síntomas psicológicos como la ansiedad, que agrava el curso del asma; rasgos de la personalidad como la hostilidad, que es un factor de riesgo para la cardiopatía isquémica (J.C.Mingote).

El estrés puede afectar al inicio o curso del cáncer, generando cambios biológicos propios de la respuesta de estrés y con cambios en las conductas de salud o estilos de vida, que pueden predisponer a la enfermedad (J.P. Arbizu).

Desde que en 1922 Felix Deutsch acuñó la expresión de “enfermedad psicosomática” son muchos los médicos, psiquiatras y psicoanalistas que han desarrollado la llamada medicina psicosomática, pero no voy a citar a la inmensa mayoría por falta de espacio. Sólo mencionar a Helen Flandes como la fundadora de la nueva medicina psicosomática, que en 1943 consolidó este término y
publicó un ingente estudio sobre los perfiles de la personalidad que de forma característica
se asocian a las siete grandes enfermedades psicosomáticas clásicas: asma bronquial, úlcera péptica, colitis ulcerosa, hipertensión arterial esencial, artritis reumatoide, hipertiroidismo y neurodermatitis.

Como ejemplo se puede tomar la “personalidad coronaria”, que actualmente se conoce como patrón de conducta tipo A.

Helen Deutsch (1939), que es la autora de la teoría de que los traumas en la infancia
predisponen a padecer enfermedades psicosomáticas. Engel y Lipowsky criticaron los términos “enfermedad psicosomática y psicobiológica”. Para Engel se trata de un concepto equívoco, y que puede llevar a pensar que son un tipo especial de enfermedades de etiología psicógena, cuando en realidad son entidades heterogéneas de etiología multifactorial. Lipowsky también critica el término de enfermedad psicosomática, dado que además de perpetuar la noción obsoleta de psicogénesis, es un concepto impreciso que puede referirse tanto a enfermedades orgánicas como a las somatizaciones que no tienen base orgánica conocida, y en base a dichas críticas surgieron los sucesivos cambios en el DSM II y III.

Según Lipowsky la medicina psicosomática estudia las correlaciones de los fenómenos psicológicos y sociales con las funciones biológicas, normales o patológicas, y la interrelación de estos factores en el desarrollo, curso y resultado de las enfermedades.
La medicina psicosomática constituye una aproximación psicológica a la medicina y a todas sus especialidades. Interesada en la interrelación entre la vida emocional y todos los procesos corporales.

No existe una “distinción lógica” entre mente y cuerpo (concepción holística. Investiga las correlaciones entre las funciones mentales y los procesos fisiológicos del ser humano. Es decir que no es una nueva especialidad medica, sino una nueva concepción de la medicina.(
Enfermedades psicosomáticas, factores psicológicos que afectan a la salud. J.C. Mingote).

Por desgracia, el término ya obsoleto de “enfermedad psicosomática” se utiliza en la actualidad tanto en su concepción clásica para definir cualquier enfermedad que tenga como factor determinante un factor psíquico, o como equivalente de los trastornos de somatización, y de aquí el largo desencuentro entre médicos y pacientes con ME/SFC, que por supuesto no
constituye un trastorno somatomorfo o meramente psicológico, pero sí es una enfermedad de claro contenido psicosomático y relacionada con el estrés, siempre dentro de ese amplio
grupo de enfermedades relacionadas con factores psicológicos como el asma, la ulcera gastroduodenal, psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal, hipertensión arterial esencial, la artritis reumatoide y otras

En cuanto a mí se refiere, una larga historia de estrés desde la infancia me ha podido conducir: ¿a un cuadro depresivo, posiblemente con un primer episodio no bien diagnosticado en dicha infancia?; ¿a un bocio multinodular?, ¿a un Síndrome de Fatiga Crónica?.

Publicado en la Revista del Ilustre Colegio de Médicos de Madrid. Mayo-Junio 2010. Páginas 14 a 16(16 a 18 de la revista).

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